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Pour citer cet article  :
Musetti D. La Ethnopsy, Ethnopsiquiatria o Psiquiatria Transcultural. Bobigny  : Association Internationale d'EthnoPsychanalyse ; 2006. Available from  : http ://www.clinique-transculturelle.org/AIEPtextesenligne_musetti
_ethnopsy.htm

 

La Ethnopsy, Ethnopsiquiatría o Psiquiatría Transcultural

Dra Dora Musetti *

 

La Ethnopsy, Ethnopsiquiatría o Psiquiatría Transcultural surge de la interacción recíproca entre la Antropología y la clínica psicológica, psiquiatrica y psicoanalítica.
De la Antropología toma el estudio del contexto cultural, de los cuadros de relaciones, del lenguaje, de los comportamientos, de las costumbres, etc.
De la Clínica la comprensión del funcionamiento psíquico del individuo a través de la aproximación psicológica, psiquiátrica y psicoanalítica.
George Devereux en 1950 fue el primero en plantear esta perspectiva complementarista entre las dos diciplinas que tienen al hombre como centro de su conocimiento y de sus acciones.
A partir de entonces se podrán integrar el análisis de los significados culturales sobre los cuales emergeran los sentidos individuales.
La Ethnopsy repoosa en dos principios básicos : la universalidad psíquica, el funcionamiento psiquico igual en todos los seres humanos, estatus ético y científico comun a la especie y la particularidad de su cultura de referencia. Este código está en el lenguaje, en las disposiciones que nos permiten ver el mundo de determinada manera, en nuestro cuerpo, en nuestra manera de sentir y de percibir el mundo ; todo esto a través de los procesos de "enculturación". Nuestra relación con el mundo se hace a través de los sistemas de construcción y de interpretación de sentidos y significados : nuestro mundo representacional. El concepto de salud y de enfermedasd están integrados a este código cultural.
El pasaje o la adquisición de la cultura tiene como finalidad el acceso a lo universal en cada uno de nosostros. Alrededor de cada uno de nosotros existe un continente o envoltura cultural que nos protege, que nos afilia, que nos reconoce ; es como una segunda piel. Cuando se rompe la relación entre la envoltura cultural y lo que tenemos interiorizado como tal, el individuo sufre una situación traumática : es el caso de las migraciones tan actuales, tan frecuentes.
"No es suficiente pertenecer a una especie biológica, es necesario pertenecer a un grupo cultural, tener una lengua, un sistema de relaciones, que está limitado al grupo mismo que lo practica" Tobie Nathan creador de la consulta transcultural en el CHU de Avicenne, En Bobygny, Paris, en el servicio de psicopatología que dirigía el Prof. Serge Levobici en 1975. Univ de Paris XXIII.
Para el antropólogo Levi-Strauss la identidad cultural es un proceso dinámico más que un contenido o una entidad. Amselle, 1900, dice que la etnia es una construcción porosa en movimiento y esencialmente política.
La Ethnopsy se pregunta :
¿ Qué diferencias existen entre la cultura de los pacientes y la nuestra ?
¿ Existen correspondencias o no, entre rasgos psicopatológicas y características culturales ?
¿ Hay equivalencias entre enunciados culturales y diagnósticos ?

En la dimensión intracultural se tendrán en cuenta los síntomas y los enunciados socio-culturales. En esta perspectiva no hay una definición absoluta de lo "Normal", hay un alejamiento del aspecto "normalizador" y de tipo comparativo.
El dispositivo terapeutico de la Psy transcultural
Lo más innovador de esta disciplina es su dispositivo terapeutico : la práctica transcultural es siempre una práctica de grupo. No es solitaria ni para el paciente ni para el terapeuta.
Participa la familia, en nuestro caso en general la madre y el niño, pero puede venir el padre, la abuela, las tías, etc ; los teraspeutas y en la primera entrevista se intenta que participen los profesionales que hicieron la derivación. En situación transcultural puede haber un interprete.
En cuanto a su accionar es un mestisaje de personas, de pensamientos y de técnicas. En este mundo cada vez más globalizado el acercamiento entre culturas, saberes y vivencias es una realidad. Frente a esa diversidad se podrán tener dos actitudes : de repliegue o de acercamiento en busca de una comprensión del otro y de un entendimiento.
Surge así con gran intensidad el tema de la alteridad, de la diversidad, del conocimiento del "otro" dándole a éste el carácter de nuestro objeto de estudio y de práctica clínica.
Elaborar la alteridad en si mismo, es lo que permitirá los cambios profundos, para eso es necesario que el terapeuta la reconozca en su paciente y en sí mismo. La práctica de descentrarse de su propia cultura, implica descentrar la percepción, los métodos de evaluación y la manera de hacer. Transportarse a otro mundo y experimentar las dificultades en la adptación.
El saber de cada uno es esencial en cada grupo. Reconocer la pluralidad de teorias, el saber del otro y de nuestros pacientes. Esta disposición a interactuar será potencializadora del relato, de la comunicación y de la elaboración de la experiencia.
"La dimensión antropológica permite plantear y explorar el cuadro de las relaciones y co-construir con el paciente los significados culturales que permitirán luego que emerjan los sentidos individuales" ( p. 160).
Según Marie-Rose Moro, la práctica transcultural es esencialmente un abordaje terapeutico de los vínculos y el terapeuta es un "tejedor" de las relaciones.
El grupo es necesario para el encuadre terapeutico  y para la transferencia ya que permite el descentramiento. Descentrarse del terapeuta y de las proyecciones que sobre él puede hacer el paciente.
La primera pregunta que se propone a las personas que consultan es porque vienen, que es lo que ya han hecho en relación al problema y que piensan de lo que tiene el niño. Se trata de entender la representación que tienen sobre el niño y sobre lo que le está pasando ; en general no se habla de niño enfermo. Se trata de construir juntos el significado que tiene el niño en ese grupo.
En segundo lugar se explora que ideas tienen sobre las etiología de la enfermedad : que puede haber sucedido o qué pueden haber hecho ellos que pudo afectar al niño. Se pregunta si siente que están en riesgo y si  hay posibles daños que los pueden afectar.
Es necesario que se utilicen todas las ideas que fueron evocadas antes, si hay algunas que detienen el proceso de elaboración, (porque son muy fatalistas, muy pesimistas) que aislan, es necesario evocar otras.
Proponer o hacer prevalecer otras cosas que hayan sido dichas que contribuyan con el proceso de cambio psíquico que se está buscando. Hacer funcionar otras representaciones para que las cosas en los pacientes cambien.
Tambien se trabajan los aspectos trnasgeneracionales, el niño despierta todos los puntos dificiles del origen y de la trasmisión, los conflictos que hubieron con los padres en el plano psíquico.
El complementarismo es la teoria de Devereux, son diferentes abordajes teoricos que se usan para entender pero no todos a la misma vez, no hay que mesclarlos hay que poder usarlos para entender. Una comprensión puede ser cultural, en alguna culturas soñar con una serpiente quiere decir que un niño va a venir, es decir que hay diferentes niveles en el análisis.
Intervención de los coterapeutas.
Es muy importante la presencia del grupo, el terapeuta principal se apoya todo el tiempo en las ideas de los coterapeutas.

La transferencia

Descentrarse entonces de la relación individual, de la transferencia en un solo sentido, es  lo que ha preconizado tan bien la escuela Lyonesa de R. Kaës de trabajo de grupo. Tambien ésto está en la base del planteo de psicodrama a la Levobici, psicodrama a la francesa.
En ciertas circunstancias la práctica de grupo es indispensable, el grupo dinamiza a todos, en el grupo se aprovechan las competencias de todos. Para eso es necesario aceptar la lógica del grupo, tomar el tiempo con los equipos para poder integrarse. En el grupo se produce la difracción y es importante escuchar la opinion de todos. En general no se interpreta, se hace una aproximación, que puede ser cultural, de lo que está pasando ; si esto lo plantea un coterapeuta es mejor, eso protegerá al terapeuta principal. Igual el terapeuta principal le puede preguntar a un coterapeuta : tu no has pensado que tal vez podría ser tal cosa ? Dandole la palabra como para que sea otro que lo plantee.
Representar en el grupo la alteridad en el dispositivo para que el paciente se pueda dejar ir, eso ayuda al paciente que viene de lejos. La diferencia entre los seres humanos y  la alteridad existen.

Las intervenciones

Tambien hay cosas concretas sobre la formulación, sobre como se dicen las cosas. Nunca se dice : "esto es así" " o se trata de", sino más bien : "yo entiendo que", "yo pensaba que", creando una apertura hacia otras posibilidades de entender y evitando que se cierre la generación de nuevos pensamientos. No se le impone al otro una idea, se busca una imagen, se recurre a la poesía, se repasa sobre el mundo sensible, sobre la propia historia. Es necesaria la neutralidad pero a la misma vez que uno se siente muy involucrado en la situación.
En los grupos que se crean para la investigación por ejemplo se puede trabajar los temas de la emigración. En ese caso el grupo no tendrá una finalidad terapeutica esencial, ostensible, servira para la reflexión. Pero es absolutamente necesario decir que es lo que se va a hacer entre todos. El grupo puede ser para hacer un trabajo transcultural, para la formación o para la investigación.

El trabajo con las emociones

Otra cualidad que caracteriza a la clinica transcultural es que abre la posibilidad al trabajo con las emociones. Las emociones son presentadas, expresadas en forma mas clara. Marie Rose Moro recomienda un texto de Jeammet, que plantea como en coterapias o en grupo, se trabaja con diferentes niveles de la realidad ; se pueden conocer las cuestiones culturales. El dispositivo trnascultural permite que las cosas circulen, el grupo tiene más capacidad de sostenerse, se agota menos. Se debe tener una preocupación muy particular sobre la repartición de los roles en las sesiones.
En nuestra experiencia en particular una de las terapeutas conduce la sesión, otra se ocupa más de la interacción con el niño y la tercera está más atenta a los aspectos de la relación, a lo que sucede entre cada uno de nosotros.
El psicoanalisis permite analizar los aspectos de la contratransferencia, si bien en Canadá hay dispositivos transculturales que no son psicoanalíticos.
La posibilidad de usar la antropología y el psicoanalisis en forma complementaria enriquece la comprensión y análisis de las situaciones. Hay ciertas elaboraciones que uno las entiende pero no las trasmite inmediatamente, uno las guarda para ayudar al proceso terapeutico y espera un momento en que se pueda encontrar la forma clara de formularlo, de trasmitirlo. La formulación debe ser hecha de manera que sea aceptable para el cuadro del paciente.
Dispositivo transcultural, disposición psicoanalítica, reflexión grupal.
Se explicitará que en las sesiones se hablará sobre los comportamientos, sobre las emociones, sobre lo que se piensa.

Capacidad de hacer cambiar la situación del paciente

Atención, formación e investigación. El dispositivo puede hacer cambiar situaciones que hasta el momento no habían podido ser modificadas y eso se puede mostrar en pocas sesiones

Presentación

La situación de Sandra y Ernesto

La mamá,  Sandra es derivada de la Clínica de Psiquiatría del Hospital de Clínicas al Servicio de Psiquiatría Pediátrica del CHPR del MSP, a la Policlínica de la Primera Infancia para trabajar el trastorno vincular con su hijo Ernesto, de 3 años 10 meses.
Sandra en su niñez, había sido paciente de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica del Pereira, siendo tratada por fobias intensas.
Sandra de 35 años, es viuda, su esposo se habia suicidado cuando el niño contaba con 1 año y medio de edad.
El padre de Ernesto era del interior, de oficio carpintero y según su esposa una persona muy retraida socialmente. El suicidio lo hizo en su lugar de orígen cerca de la casa de sus padres. Sandra no pudo participar del velatorio ni despedirse de su marido ; sus suegros la culpabilizaron de la muerte de su hijo. Por eso para esta madre y su niño a veces surgían fantasias sobre si realmente estaba o no muerto.

M.C :  Inquietud, autoagresividad, impulsividad.

De la observación clínica inicial : encontramos a una madre con múltiples quejas, centradas sobre el niño, vivenciado como hostil, agobiante, intolerable.
La madre impresiona como depresiva, desvitalizada, no contacta con la mirada, permaneciendo cabizbaja, con voz casi inaudible, monocorde. Por momentos dentro de ese clima se destaca un grado importante de irritabilidad.
Muestra una visión pesimista e hipercrítica.
En el niño se aprecia un movimiento permanente, se presenta evitativo y por momentos desafiante, sobretodo en relación a los intercambios con la madre.
Las interacciones que se producen entre ellos son fugaces, de tono agresivo, manteniendo a distancia el control mutuo.
Sandra refiere que las conductas de autoagresividad de Ernesto, le recuerdan al padre de E., que se agredía a sí mismo.

La resiliencia de Ernesto

Desde el principio nos sorprendió en E. su capacidad de resistir a toda la adversidad del medio, sus fortalezas en distintas áreas.
Se destaca su destreza motriz, aunque apreciamos que en momentos de gran ansiedad sus movimientos se tornan desorganizados, conllevando riesgo.
Apreciamos buena capacidad perceptiva e importante interés por el entorno, aunque muchas veces no se tramitaban en un juego, sino en exploraciones fugaces, debido a su ansiedad.
En relación al lenguaje gestual y verbal observamos que era muy expresivo.

En el transcurrir de las consultas

Apenas comenzadas las consultas, Ernesto empieza a manifestar pensamientos y afectos relacionados con el duelo por la muerte del padre, que no habían sido expresados como tales. Habla de las cosas que podría necesitar el padre para abrigarse, una frazada, o para alimentarse. Estas ideas corresponden a el concepto de muerte que tienen los niños a esa edad, la de que el muerto está muy lejos, pero tiene las mismas necesidades que nosotros.
Paulatinamente accederá al concepto de irreversibilidad, que el padre ya no volverá.
Nos preocupaba la situación del niño y de la madre. La madre se mostraba incapaz de sostener la atención de su hijo, dejaba entender que tenía ideas suicidas y temiamos que las llevara a la práctica. El niño tambien temía perder a su amdre y por momento se transformaba en su cuidador ; de noche le decía "tu dormite que yo te cuido" pero luego el que no podía dormir era él. En varias oportunidades pensamos si no era necesario internar a Sandra e institucionalizar a Ernesto en el INAU. Esperabamos con  angustia la próxima sesion para ver como habian pasado.
La madre se mostraba intolerante y a veces agresiva, teniamos la impresion de que maltrataba al niño, en su necesidad de controlarlo, si bien lo queria muchisimo y Ernesto era la razon que la ataba a la vida.
Pasado cierto tiempo Ernesto nos trasmite con su juego de cortar y de abrir y cerrar la puerta del consultorio su necesidad de tener un espacio diferenciado del de su madre. Esto resulto sumamente positivo para ambos. La disposicion en la sesiones era variable y el niño orientaba los cambios que ibamos operando.
Ernesto concurria a un jardin preescolar 8 horas al dia, ahí hacia tres comidas, jugaba y estaba con otros niños.
Al volver a la casa estaban en general encerrados los dos y en el cuarto, la madre intentaba dormir y Ernesto miraba TV.

Cambios en la madre

Poco a poco comienzan a verse cambios en la madre ; su relacion con el niño es menos violenta, juegan en las sesiones, se muestra menos quejosa. Aparecen algunos elementos de resiliencia como mejorar su trabajo, arreglar la casa, volver a comunicarse con su madre, etc. Esto a pesar de que la depresion estaba siempre presente.
Este año logra poner al niño en un colegio privado donde esta una hora más al día y donde la atención es mejor.
El niño en la escuela muestra gran capacidad e interés y su conducta es buena.
Igual la depresion de la madre es oscilante, por momentos retrocede y las cosas se hacen dificiles como al comienzo.

Apoyarnos en las fortalezas de los pacientes

En este tratamiento siempre apostamos a buscar las fortalezas de ambos, si bien eramos concientes que el desamparo en que vivian y la patologia de la madre eran severos.
La madre modificó su vínculo con nosotros, disminuyó su agresividad y se mostró más confiada en la ayuda que recibía. A pesar de su depresion siempre presente, no faltaba nunca a las sesiones, venia además para buscar su medicación. Ernesto siempre estaba limpio, con ropa adecuada y linda.

La perspectiva transcultural

En este caso los aspectos culturales aparece en tres áreas : por un lado la madre pertenece a un grupo social de los más  pobres que existen en nuestro pais, sus códigos mayores son los de la supervivencia del dia a dia.
Por otra parte la madre forma parte  desde el punto de vista antropológico, de un grupo social y cultural subalterno : la del grupo de los pacientes psiquiátricos que viven en una situación de exclusión social. Agregamos ademas la situacion familiar : madre sola, con trabajo informal, sin apoyo de su familia de orígen que tiene a su cargo un niño de edad preescolar.
La suma de estos aspectos hacen de esta situacion una de las de mayor riesgo psicosocial y de las mas dificiles de movilizar desde el punto de vista terapeutico.
Es en estas situaciones que el trabajo del grupo terapeutico y la perspectiva de la etnopsiquiatría pueden ayudar más a los pacientes y al grupo de terapeutas.

Comentarios

En nuestra práctica hospitalaria nos apoyamos mucho más en la metodología de la ethnopsiquiatría que en el marco teórico o en el abordaje clínico que focaliza en las diferencias culturales.
La práctica grupal resulta un sostén muy grande para pacientes muy desamparados como son los que atendenmos en el hospital pediátrico y es ese sostén el que facilita el discurso de nuestros pacientes y el nuestro.
El nexo mayor que vemos entre lo transcultural y lo que hacemos es que entre los inmigrantes y las madres solas y pobres que atendemos, se da una situación de desarraigo, de marginalidad y de soledad. Para atender esto la red que generamos con nuestra presencia e intervenciones múltiples nos ancla, nos enraiza, nos da fuerza y vigor y con eso logramos superar el desvalimiento que sufren las mamás pobres, como Sandra, y las terapeutas en su difícil tarea de ayudarlas con los escasos recursos existentes. Es que la necesidad de holding en estas situaciones de desvalimiento debe ser la más universal y primaria y la plataforma sobre la cual se puede intentar construir un discurso terapéutico de cualquier tipo.
El grupo de terapeutas tiene grandes ventajas :

BIBLIOGRAFÍA

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Moro MR, De la Noë Q, Mouchenik Y. Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique, travail social. Grenoble : La Pensée sauvage ; 2004.

Moro MR. Avicenne l´andalouse. Grenoble : La Pensée sauvage ; 2004.

Lischetti M. La Antropología como disciplina científica. En Antropología. Buenos Aires : Eudeba ; 1998. p. 12.