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Pour citer cet article :
Kouratovsky V. L'ADHD chez les enfants et les jeunes dans une perspective transculturelle et psychiatrique. Bobigny : Association Internationale d'EthnoPsychanalyse ; 2008. Available from : http://www.clinique-transculturelle.org/AIEPtextesenligne_kouratovsky_ADHD.htm

L' ADHD chez les enfants et les jeunes dans une

perspective transculturelle et psychiatrique

Dr Victor KOURATOVSKY *

Aux Pays-Bas, diverses Directives Multidisciplinaires ont été mises sur pied concernant les différents troubles psychiatriques. La directive ‘ Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren' (diagnostic et traitement de l'ADHD chez les enfants et les jeunes) décrit la façon dont les professionnels peuvent traiter les enfants et jeunes atteints d'ADHD de façon optimale. Sur invitation du centre de connaissance Mikado (1), l'auteur a commenté la directive concernant les aspects transculturels inhérents au diagnostic et au traitement de ce trouble.

Cet article est précédemment paru dans Cultuur Migratie Gezondheid, 2005, 2, p.43-47.

L'acronyme ADHD est l'abréviation de l'Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (soit le désordre d'hyperactivité de déficit d'attention ). Les troubles de l'attention, combinés ou non à une certaine hyperactivité, se présentent dès le plus jeune âge et risquent de se muer en troubles psychiatriques (American Psychiatric Association 2001). Outre une agitation et des difficultés de concentration, un des symptômes clés en est l'impulsivité (Trimbos-instituut 2005). Comme autre signe distinctif, on peut également mentionner le déficit de la capacité à se concentrer sur les taches à exécuter.

A l'instar de l'ensemble des autres problèmes psychiatriques, le syndrome de l'ADHD est également associé à des aspects biologiques, psychologiques et sociaux. Dans le cas de l'ADHD, il existe un consensus concernant l'importance de l'aspect biologique. En ce qui concerne les difficultés de concentration et l'hyperactivité, on présume la présence de causes génétiques et neurologiques ayant trait à la socialisation et au traitement de l'information. L'approche des troubles est de plus en plus pharmacologique et est complétée par une thérapie comportementale. Dès lors, dans le cas d'enfants et d'adolescents, la collaboration des parents s'impose absolument.

Le nombre d'enfants suivant un traitement psychiatrique parce qu'ils sont atteints d'ADHD a augmenté de façon spectaculaire ces dernières années. Sur la base d'une étude essentiellement menée à l'étranger, on estime que 3 à 5 pour cent des enfants de moins de 16 ans présentent des signes d'ADHD (Trimbos-instituut 2005), ce qui fait que l'ADHD est l'un des troubles psychiatriques les plus courants parmi les enfants et les jeunes. On enregistre également de plus en plus de cas d'ADHD chez les adultes. Cependant, on pense que, dans la moitié des cas, les troubles disparaissent spontanément avec l'âge. Par contre, pour l'autre moitié, ils subsistent jusqu'à l'âge adulte. Pour ce groupe, les troubles impliqueraient que ces personnes doivent suivre un traitement (pharmaceutique) toute leur vie durant (Medscape Psychiatry & Mental Health 2005).

La classification diagnostique de l'ADHD est basée sur différentes caractéristiques comportementales dont la présence est facile à dépister. Toutefois, pour les professionnels, le diagnostic n'est guère aussi évident à établir. En 2000, le Gezondheidsraad (Conseil néerlandais de la Santé) a constaté que la différence par rapport à d'autres troubles déterminés du comportement et du développement était souvent difficile à établir ( Gezondheidsraad 2000).

Toutes les personnes qui présentent les symptômes caractéristiques ne sont pas nécessairement atteintes d'ADHD. En effet, des symptômes identiques se présentent également dans le cas de difficultés d'apprentissage, en réaction à quelque chose de grave qui s'est passé antérieurement ou lorsque l'on a affaire à d'autres problèmes psychiatriques. En outre, l'ADHD se présente fréquemment sous des formes complexes où différents problèmes et troubles entrent simultanément en jeu (Trimbos-instituut 2005).

Sur la base de ma formation, j'adhère à la thèse suivante, surtout en ce qui concerne les enfants et adolescents atteints d'ADHD. Pour le diagnostic et la thérapie, dans une perspective transculturelle et psychiatrique, trois aspects sont pertinents :

En outre, lors du diagnostic des problèmes d'ADHD, l'on est confronté à certains problèmes dans le cadre de l'anamnèse de développement et des tests psychologiques. Or, ces deux analyses sont souvent indispensables pour un diagnostic de qualité.

Ethnicité et enculturation

La directive concept attache une importance limitée à la composante génétique. Comme cela a déjà été dit , l'hérédité joue un rôle important dans le cas de l'ADHD. Une étude menée sur des jumeaux démontre que l'hérédité doit être évaluée à un bon 70 pour cent (Gezondheidsraad 2000). Une autre indication importante concernant le caractère héréditaire de ces troubles est que, à l'instar de nombreux autres problèmes psychiatriques, on le rencontre essentiellement chez les petits garçons. D'autre part, il n'existe aucune étude ciblée, ni au niveau national, ni international, concernant le fait que des facteurs héréditaires de l'ADHD joueraient un rôle plus important dans des groupes ethniques ou culturels déterminés.

L'ethnicité, tout comme l'origine culturelle, est essentiellement une construction socioculturelle. L'ethnicité signifie qu'un individu appartient à un groupe culturel ou sous-culturel déterminé et qu'il est compté dans ce groupe. Cette ethnicité implique un impact important sur le mode de pensée, d'observation, de comportement et d'éducation (Mishra 2001; Schliemann & Carraher 2001; Yamaguchi 2001). Entre les différents groupes culturels, on remarque des différences évidentes concernant ce que l'on qualifie de comportement ‘normal'. L'identification et l' acceptation de comportements de 'hyperactivité' ou de déficit d'attention est en étroite relation avec la classe et l'enculturation : les stratégies éducatives qui débouchent sur la participation à un milieu culturel déterminé (Matsumoto 2000). Ainsi, par exemple, de nombreux parents d'origine africaine trouvent-ils que l'agitation et le comportement inattentif des petits garçons sont plus habituels et plus acceptables que de nombreux parents d'origine chinoise.

Entre les différents groupes culturels et au sein de ces groupes, on enregistre également des différences dans la mesure où l'on surveille les enfants, ce qu'ils apprennent et leurs attentes et en ce qui concerne l'âge à partir duquel les enfants sont en mesure de faire certaines choses de façon autonome. Les stratégies éducatives fluctuent entre une attention personnalisée, dialogue et mise au point et des réprimandes, des punitions corporelles et autres formes plus poussées de menaces pour faire peur. Ces stratégies se caractérisent par des différences importantes ayant trait au niveau de formation des parents et aux expériences qu'ils ont vécues lorsqu'ils étaient eux-mêmes enfants. En outre, l'efficacité des stratégies éducatives dépend de l'équilibre entre le potentiel de guidance parentale dont disposent les parents et la charge qu'ils ont à supporter.

Migration

Outre l'ethnicité et l'enculturation afférente, la migration est un facteur pertinent également. En première instance, parce que la migration a un impact sur les capacités de guidance et d' aux épreuves des parents. En cas de surcroît des problèmes, la migration vers un autre pays peut entraîner un dysfonctionnement de la famille et également une éducation déficiente. Ce qui peut s'expliquer par une manque de modèles d'identification pour une parentalité de qualité, aux fossés entre les générations et à l'isolement ; la perte de statut du père, l'absence de soutien d'un réseau social et les conditions de vie dans lesquelles l'on se retrouve (comme, par exemple, dans le cas de demandeurs d'asile aux Pays-Bas) jouent un rôle. Les conséquences qui en résultent éventuellement sont un manque de contrôle ou, au contraire, un contrôle trop strict des enfants ou une enculturation qui a entièrement échoué sur la base de ses propres normes et valeurs.

La migration peut également avoir un impact direct sur le développement et le comportement de l'enfant (Kouratovsky 1996). Les enfants et adolescents peuvent réagir suite à leur migration en se montrant agités, mais également en affichant un comportement diamétralement opposé, c'est-à-dire en étant calmes et en se repliant sur eux-mêmes. Dans les deux cas, ils peuvent également se montrer absents et manquer de concentration. En effet, la perte de figures d'attache, de leur environnement familier et de leurs aptitudes peut être traumatisant et entraîner une certaine régression. De ce fait, les points faibles caractéristiques de leur développement antérieur refont surface de façon plus marquée.

Acculturation

Après la migration, suit l'acculturation : l'harmonisation mutuelle ou l'intégration de la famille et de l'enfant dans un nouvel environnement tel que la société néerlandaise. Une composante de l'acculturation réside dans le transfert des normes, valeurs et stratégies éducatives du milieu parental vers l'école et le corps enseignant. Pour les enfants en âge scolaire, on assiste généralement à une harmonisation implicite entre l'approche adoptée à la maison et au sein de la famille et celle des enseignants et de l'école. Souvent, cette harmonisation implicite n'existe plus après une migration. La méconnaissance et les problèmes de communication mutuels jouent de mauvais tours, à l'instar des difficultés en termes d'attentes entre les parents et l'école. Dès lors, un point méritant que l'on s'y attache tout particulièrement est l'acculturation au sein de la société néerlandaise. L'acculturation des groupes ethniques peut durer pendant des générations et avoir un impact aussi long sur la parentalité et le développement des enfants. On contribue, par exemple, considérablement à une éducation problématique en éprouvant le sentiment ou la conviction que l'on est exclu de cette société – même si l'on y est né. Sur la base de fondements culturels et pour un groupe ethnique qui s'attend à un contrôle strict et rigide à la maison et à l'école, une approche nettement moins structurée à l'école peut déboucher sur un comportement non ciblé, dénué de concentration et impulsif. Les parents trouvent cela inacceptable et le reprochent à l'école. Inversement, l'école l'impute aux parents. Pour un enfant ou un jeune arrivé récemment d'un autre pays et qui comprend à peine la langue, les règles ne sont pas claires et il lui est difficile de suivre une langue étrangère en étant concentré.

Diagnostic

Dans le diagnostic proprement dit, l'anamnèse de développement et les tests psychologiques jouent un rôle important et souvent essentiel. Une anamnèse de développement s'impose pour déterminer quand le comportement est apparu et quelles peuvent en être les causes. Cependant, entre les diagnostiqueurs de pédopsychiatrie et psychologie infantile d'une part, et les parents migrants, de l'autre, la collaboration ne se déroule pas toujours de façon optimale, loin s'en faut, et l'on a observé différents écueils (Kouratovsky 2002). Si les parents reconnaissent bel et bien qu'il existe un problème comportemental, mais s'ils ne sont pas habitués à penser en termes de développement concernant leurs enfants, la situation peut déboucher sur des problèmes de communication qui entravent le diagnostic. En cas de présomption d'ADHD, il est difficile de procéder à une anamnèse de développement lorsque les parents ne reconnaissent pas le problème et considèrent le comportement comme normal ou s'ils estiment qu'il résulte d'une approche qui n'est pas suffisamment stricte au niveau de l'école. Une formulation culturelle du diagnostic selon DSM-IV (Borra e.a. 2002) n'est pas non plus une solution suffisante.

Eu égard au chevauchement important avec toutes sortes d'autres troubles psychiatriques et formes de problèmes infantiles, dans les cas plus complexes, des tests (neuro)psychologiques sont souvent indispensables pour poser un diagnostic. Lorsque l'enfant parle une autre langue que le néerlandais et qu'il provient d'une autre culture, les résultats des tests risquent d'être sérieusement faussés (Bleichrodt & Van de Vijver 2001). Aucun test ne peut contribuer à un jugement pur si l'on ne tient pas compte de ces divergences ou d'une certaine partialité (biais). Une analyse critique des tests les plus fréquemment utilisés et les mieux validés aux Pays-Bas démontre la gravité de ces erreurs d'interprétation pour les enfants et les adolescents (Kouratovsky 2002).

Dès lors, pour une analyse fondée des résultats dans le cadre de tests d'intelligence, des connaissances spécifiques sont requises. Souvent, ces connaissances font défaut parce que, jusqu'à présent, la formation de ceux qui sont appelés à poser un diagnostic (pédopsychiatres, psychologues des soins de santé et psychiatres) ne tient que très peu compte des problèmes de diagnostic inhérents à une société multiculturelle.

Pour l'interprétation des tests neuropsychologiques qui, souvent sont insuffisamment validés pour une utilisation concernant une population néerlandaise, on remarque tout particulièrement un manque de connaissances. Ainsi, par exemple, le bilinguisme a-t-il un impact considérable sur la vitesse de réaction (Van den Berg 2001). Or, on peut affirmer que cette donnée n'est pas suffisamment connue des diagnosticiens de tests. Lorsque l'on est appelé à se prononcer sur l'intelligence et le traitement de l'information, il faudrait mettre en place des procédures et directives distinctes qui tiendraient au moins compte des compétences linguistiques en néerlandais et de l'acculturation, ce qui n'est très certainement pas encore une pratique usuelle.

Discussion

Dans une perspective psychiatrique transculturelle, le diagnostic de l'ADHD et le traitement qui s'ensuit sont extrêmement complexes. Dès lors, certains doutes qu'éprouvent les parents concernant le diagnostic et le traitement de l'ADHD sont difficiles à réfuter.

Les différences en termes d'incidence et de prévalence de l'ADHD entre les groupes de population n'ont pas été analysées. Les différences éventuelles ne peuvent pas encore être expliquées par une composante génétique mais, probablement plutôt par l'ethnicité et l'éducation ou l'enculturation. La migration peut avoir des effets sur un enfant ou un jeune et ces effets sont difficiles à distinguer des symptômes d'ADHD. En outre, on enregistre des problèmes diagnostiques spécifiques à cause du manque d'harmonisation en termes de langue, de pensée et de méthodes entre les professionnels et les novices au sein d'une société multiculturelle. Dès lors, les directives de diagnostic et de traitement de l'ADHD devraient aborder explicitement les conséquences de l'ethnicité, de la migration et de l'acculturation.

L'impact et l'importance de l'ethnicité, de la migration et de l'acculturation pour le diagnostic et la thérapie ne se limitent pas à l'ADHD et aux enfants, mais recouvrent l'ensemble des diagnostics et des thérapies psychiatriques et psychologiques, ce qui devrait se refléter à de nombreux égards dans les directives de formation et dans la pratique. Jusqu'à présent, l'attention que l'on y accorde est cependant restreinte. Ces dernières années, l'approche de la psychiatrie américaine s'est avérée dominante. C'est pourquoi, il est encourageant de voir que, lors du 158 ème Annual Meeting de l' American Psychiatric Association (réunion annuelle de l'association américaine de psychiatrie) qui s'est tenue cette année-ci, plus de cent rencontres étaient consacrées à la compétence culturelle (Lim & Lu 2005), ce qui souligne l'importance accrue que l'on accorde à une optique transculturelle dans le domaine de la psychiatrie.

Littérature

Bleichrodt, N. & Van de Vijver, F.J.R.(red.) (2001). Diagnostiek bij allochtonen; mogelijkheden en beperkingen van psychologische tests. Lisse: Swets & Zeitlinger.

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Borra, R., van Dijk, R. & Rohlof (2002). Cultuur, classificatie en diagnose. Cultuursensitief werken met de DSM-IV. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

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* Psychologue clinique et spécialiste pour enfants et jeunes à Rotterdam, Pays-Bas. Il est chargé de for mation pratique et donne des cours spécialisés dans la formation de psychologues de soins de santé. Il a rédigé diverses publications traitant de la psychiatrie transculturelle chez les enfants et adolescents. Il est membre de la section de Psychiatrie Tr ansculturelle de l'Association Néerlandaise de Psychiatrie.

(1) Centre de connaissance en psychothérapies interculturelles néerlandais.