>> Retour à la page "Psy en situation humanitaire" Psy en situation humanitaire © aiep- 14 mai 2004 - www.clinique-transculturelle.org Télécharger le fichier en format .pdf imprimable << . Pour citer cet article : . Mettre en place une mission de soins psychologiques Christian LACHAL * Palestine, Sierra Leone et retour : problèmes posés par la mise en place de programmes de soins psychologiques Depuis 1993, j’ai participé activement à l’ouverture d’un certain nombre de missions de soins psychologiques, en Palestine pour l’essentiel, mais aussi en Sierra Leone et au Pérou. La première fois, en 1993/1994, sans aucune connaissance de l’institution M.S.F., il s’agissait d’une mission exploratoire dans les Territoires occupés palestiniens, en Cisjordanie et à Gaza, et je devais recenser un certain nombre de critères nécessaires à l’ouverture d’une mission de santé mentale. Curieusement, ces critères étaient assez bien réunis dans la situation d’alors en Palestine. Les besoins et les moyens étaient là ; des gens traumatisés par les sept ans de la première Intifada, surtout les enfants les adolescents qui avaient participé de façon active au conflit, les familles ; une O.N.G. palestinienne dont la responsable était venue, à Paris, demander l’aide de M.S.F. ; un réseau de professionnels locaux avec qui travailler, qu’il fallait en même temps former, qui avaient une conception de la psychologie et de la psychopathologie assez proche de la nôtre ; une volonté du siège d’être sur place, à un moment où les accords de paix de Washington attiraient des centaines d’O.N.G. en Palestine. Le projet établi était ambitieux. Il comportait l’ouverture d’un centre de consultation pour les enfants et leurs familles, souffrant des troubles secondaires au vécu de l’Intifada ; dans ce centre, l’équipe était mixte, chaque professionnel expatrié ayant sa "contrepartie" : un professionnel palestinien. Au terme d’une première période de travail sur le terrain, il était prévu que le programme soit repris l’O.N.G. palestinienne avec qui nous l’avions monté. Le lieu ? Jénine, une ville très militante pendant la première Intifada (et donc, avec beaucoup de victimes), éloignée des aides humanitaires qui s’étaient alors abattues sur Gaza comme une nuée de sauterelles. Le moment ? Après, mais pas trop longtemps après ! Les accords de Washington venaient d’être signés, les problèmes de sécurité n’étaient pas trop lourds, il était temps de soigner les "blessures invisibles" de cette sombre période. Pourtant, alors que tout était réuni pour l’ouverture d’un "beau" programme, celui-ci a essuyé un certain nombre de revers, a fermé au bout de dix-huit mois de fonctionnement et a été très loin d’atteindre ses objectifs. Il n’est pas possible, ici, de faire l’analyse de ce semi-échec, mais on peut dire, quand même, que l’évolution du contexte social, culturel et politique dans lequel s’inscrit un programme de soins psychologiques est déterminant pour lui donner une impulsion positive, sa dynamique ou, au contraire, entraver son développement et son efficacité. D’autres programmes, ouverts dans la difficulté et le doute, un peu "aux forceps", ont au contraire été de belles réussites. Ce fut le cas, par exemple, d’un programme destiné aux personnes relâchées des prisons israéliennes dans le cadre de l’application des accords d’Oslo. Nous devions travailler avec une équipe de Palestiniens dont la plupart étaient eux-mêmes d’ex-prisonniers : eux-mêmes présentaient des troubles dont il ne fallait absolument pas parler. Ceci fait toute la différence entre les aspects collectifs et individuels des traumatismes : on peut dire de façon collective les souffrances endurées en prison, la torture, les privations, mais chacun est censé avoir surmonté tout cela et ne pas se plaindre pour son compte personnel. C’est tout particulièrement nécessaire pour ceux qui assument des responsabilités dans leur groupe social : ici les membres de l’équipe du Ministère Palestinien des Affaires Sociales, mais c’est un point que nous devons avoir à l’esprit par rapport à toutes les personnes de nos équipes. Il fallait tenir compte des tensions entre les appartenances politiques, exacerbées par la prison, de la question des traîtres, des collaborateurs, de la difficulté à passer la lame entre le plan du politique et du témoignage et le plan du psychologique et du soin ; au fond, tout était là pour rendre ce projet impossible. Ce projet était porté littéralement par le responsable des programmes pour ex-détenus ; lui-même était, bien sûr, ex-détenu, mais avait développé une réflexion personnelle qui lui permettait de considérer comme une évidence la présence de psychologues auprès de ses équipes. Notre psychologue était chargé de faire une exploration prolongée de la situation (deux mois), tant nous étions incertains de l’opportunité d’ouvrir ou pas ce programme. Il avait subi les attaques incessantes de cette équipe de militants et combattants qui voulaient, au fond, décourager ce projet. Ce programme a pu s’ouvrir à partir de deux idées simples : la première était de considérer les résistances de l’équipe palestinienne comme des efforts bien compréhensibles pour lutter contre les séquelles de leur propre vécu de prisonniers, de leur accorder une valeur positive et d’en tenir compte dans la mise en place de notre dispositif ; la seconde était que, pour travailler avec eux, il fallait des femmes, qui ne soient pas dans le challenge et la surenchère par rapport à un vécu difficile : une psychologue expatriée et une jeune social worker palestinienne, qui s’est formée peu à peu à la psychologie, ont pu construire, dans l’altérité, un programme réussi, avec ces "durs à cuire". Ainsi, parfois, il faut "renforcer" l’altérité, la différence (ici la différence des sensibilités et des rôles sociaux entre hommes et femmes), pour pouvoir travailler, alors que l’idée première serait au contraire de réduire cette différence entre ceux qui soignent et leurs patients, entre les "expatriés" et les populations qu’ils vont aider. Je reviendrai tout à l’heure sur cette question de la différence entre les uns et les autres, mais je veux encore citer, en miroir, deux exemples ; dans l’un, il y a l’ouverture d’une mission et, en contre-point, dans l’autre, le programme ne sera pas ouvert. Janvier 2000, la guerre est à peine stabilisée à Freetown et continue dans le reste de la Sierra Leone. Plusieurs centaines de personnes ont été victimes d’amputation à la machette, traitées par l’équipe chirurgicale de M.S.F. à l’hôpital de Freetown (Connaught Hospital), et réunies ensuite avec leur famille dans un camp, dit le "camp des amputés", le Murray Town Camp. Depuis l’ouverture de ce camp, l’association Handicap International fait les appareillages, assure la rééducation, et a introduit une composante psychologique dans son programme. Une mission exploratoire, sans doute trop courte, fait état de nombreux cas de traumatismes psychiques, chez les enfants, les adultes, les amputés et les autres, qui ont en commun d’avoir traversé une guerre civile particulièrement atroce, d’être devenus des "réfugiés" dans leur propre pays, de ne pas pouvoir retourner dans leurs villages et d’avoir tout perdu. On sait aujourd’hui combien ces pertes les ont rendus dépendants des O.N.G. et des agences internationales d’aide aux populations réfugiées et déplacées, et donc vulnérables aux mauvais comportements de certains membres de ces organismes. Il y a là, en tout cas, à Murray Town Camp, un lieu, un moment, des besoins, des moyens. Pourtant, le programme de soins psychologiques pour ces habitants du camp ne verra pas le jour. Une des raisons a été la reprise de la guerre et des menaces sur Freetown qui rendaient difficile l’envoi sur le terrain de davantage de personnes, en particulier des psychologues. Un lieu commun est que les psychologues et les psychiatres sont moins "résistants" que les autres aux environnements de guerre et qu’il faut réserver leurs interventions aux périodes d’après-guerre. Quand la guerre est finie, la situation est plus calme, il est possible de réfléchir, le temps n’est plus à l’action, le moi individuel, réflexif peut reprendre ses droits qu’il avait abandonnés aux exigences de la survie. Un autre argument, souvent mis en avant dans les discussions sur ce projet en Sierra Leone était le doute sur la possibilité de construire un programme de soins psychologiques avec une population aux traditions et au système de pensée si éloignés des nôtres. Le programme ouvert sur Gaza, en octobre de la même année, vient contredire la première assertion sur la fragilité des psychologues et de leurs approches. Ce programme a été décidé après des discussions parfois âpres : en effet, il est mis en place dans un contexte de guerre, au plus proche des populations qui sont confinées dans des poches géographiques du fait du d coupage militaire de la bande de Gaza. A la fin de la mission exploratoire "éclair" effectuée en octobre 2000 dans la "chaudière" de Gaza, la question se posait : "Que faire ?" Nous étions atterrés par ce que nous avions vu et par l’immensité de la tâche, auprès d’une population de près d’un million et demi de personnes. Comment s’y prendre, qui soigner, ne pas soigner ? Le premier point, c’était donc cette difficulté à différencier, d’une part, le vécu traumatique collectif, commun à toute la population et, d’autre part, les besoins en soins psychologiques individuels. Le deuxième point, c’était la nécessité de se concentrer sur certaines zones plus expos es aux dangers, aux destructions (maisons, oliviers, routes etc.), aux confrontations avec l’armée, dans des endroits où les enfants et les adolescents étaient très vulnérables : par exemple parce que, confrontés jours et nuits aux soldats, aux chars, aux tirs, aux menaces, ils étaient inévitablement conduits, "induits" à prendre des risques. En troisième lieu, le réseau palestinien de soins psychologiques était alors en partie paralysé ou restreignait ses actions à Gaza City ou à certaines populations importantes d’un point de vue politique, comme les familles de martyrs et les blessés ; il fallait donc mettre en place des soins de substitution. Cette substitution n’excluait pas, tout au contraire, une étroite collaboration avec les gens sur place et elle s’est accompagnée d’emblée d’un très fort investissement dans l’équipe, des traducteurs et chauffeurs sans qui le type de travail entrepris, qui nécessite une ouverture immédiate à la société gazaouite, aux maisons, aux familles, n’aurait pas été possible. En effet, le quatrième point était de se dé placer, d’aller vers les gens puisque ceux-ci ne pouvaient plus le faire par eux-mêmes : le programme a été conçu comme mobile, ambulant. Enfin, les gens identifiaient très bien par eux-mêmes s’ils avaient besoin d’une aide médicale ou d’une aide psychologique, ou des deux. Le cinquième point a donc été de construire d’emblée une équipe mixte : un médecin, un psychologue. Les arguments contre ce programme ont, curieusement, moins port sur les problèmes de sécurité, pourtant cruciaux, ou sur les critères que nous avions identifiés, que sur une discussion clinique autour du thème de P.T.S.D.. L’idée était : nous savons soigner le P.T.S.D., les problèmes qui surviennent après et à distance des traumatismes, mais nous ne savons pas soigner ce qui se passe pendant un conflit ou une guerre, au moment même où les traumatismes se produisent et se succèdent les uns aux autres. Il y aurait bien d’autres exemples à donner pour montrer le point suivant : à l’heure actuelle, il est difficile de préciser de façon définitive sur quels critères repose la décision d’ouvrir une mission de santé mentale. Je dirai qu’il s’agit d’élaborer chaque fois ces critères. Cette élaboration se fait sur une évaluation initiale, sur le cumul des expériences passées, et aussi, à travers des discussions dont nous avons vu qu’elles portent sur des points parfois inattendus. Ces points sont des questions auxquelles les psychologues et psychiatres sont tenus de r pondre. Les arguments contre l’ouverture sont aussi importants que les arguments pour, et ils permettent cette élaboration, même si les psychiatres et les psychologues les perçoivent parfois comme des a priori. Je vais donc évoquer certains de ces a priori, et essayer de d gager, ensuite, quelques éléments consensuels sur l’ouverture des missions de santé mentale. Quelques a priori sur la psychiatrie humanitaire Faire de la psychiatrie humanitaire serait un luxe superflu, alors que tant de besoins médicaux sont sans réponse On peut citer la réponse apportée par Dominique Martin (1995 : 18) qui soulignait que "l’aide humanitaire ne s’adresse pas aux seuls besoins physiologiques ; elle doit prendre en compte l’homme dans sa complexité, dans son essence même. Restaurer l’homme dans sa capacité de choix, dans sa liberté, dans sa faculté à agir sur le monde est aussi essentiel que de le nourrir, de le couvrir ou de le soigner". On peut ajouter à cela un certain nombre d’arguments : et d’abord un argument d’ordre quantitatif, la fréquence élevée des troubles psychiques dans les contextes de guerre, qui est aujourd’hui bien connue. Ceci amène à considérer qu’il ne s’agit pas de cas exceptionnels, de personnes particulièrement fragiles ou sensibles, mais d’une question de santé particulièrement importante. Les plus vulnérables, les enfants, les bébés, les adolescents, les femmes, ceux qui présentent des maladies ou des déficiences sont particulièrement touchés. Il y a un consensus qui consiste à s’en tenir à une sorte d’évidence : les soins psychiques doivent venir après la mise en place de certaines mesures de première urgence, c’est une question de stratégie des interventions (Moro 1995) ; mais la règle "soins psychiques après soins somatiques" n’est pas absolue. Nous avons vu qu’à Gaza, l’approche médicale et l’approche somatique se font en même temps. On peut citer aussi le programme mères-bébés, à Hébron, qui s’adressait à des dyades et des familles pour lesquelles, du fait d’une malnutrition souvent sévère, associée à des troubles psychiques chez la mère, la vie du bébé était en danger. Karine Grouiller (1) a fait l’analyse de ce programme et a montré l’intérêt, dans certains cas, des soins psychologiques en première intention: sur 382 enfants suivis par les psychologues pendant les 4 ans et demi du programme, 57% présentaient une malnutrition due à une cause psychologique isolée. Avec une durée médiane de soins d’environ 5 mois, 65% des enfants ont été améliorés, c’est-à-dire qu’ils ne sont pas morts de leur malnutrition, et ont repris du poids (Baubet et al. 2003), 5% sont morts. Traiter des personnes qui souffrent psychologiquement des conséquences d’une guerre n’a pas de sens puisque ces gens ne sont pas à proprement parler "malades" Nous avons vu, par rapport à Gaza, comment ce problème se pose et peut recevoir des réponses, par exemple l’identification de groupes, de familles, de zones géographiques particulièrement expos es. Mais on peut aussi se poser cette question lorsqu’on travaille dans un camp de réfugiés en Sierra Leone : faut-il soigner toute la population du camp ? Comment va-t-on identifier ceux qui relèvent de soins et ceux qui n’en relèvent pas ? Parmi tous ces gens ayant vécu des "expériences traumatiques", quels sont ceux qui sont "traumatisés" ? Pour clarifier un peu ces questions, il est utile de différencier plusieurs niveaux de souffrance psychique. Il est vrai que beaucoup de personnes vivent des événements traumatiques sans déclencher de troubles importants ; d’autres, au contraire, développent des troubles qui sont parfois très invalidants. Le problème est qu’il est difficile de définir la vulnérabilité ou la résilience pour chaque personne, et son "point de rupture". Une fois ce point de rupture atteint, la personne présente alors des troubles psychiques authentiques, même si, avant les événements traumatiques, avant la guerre, il s’agissait d’une personne "normale". Notre premier travail est donc, d’abord, de bien faire la différence entre l’expérience traumatique (l’horreur des événements vécus), les réactions normales, adaptatives à ces événements, et ce que l’on peut considérer comme des réactions pathologiques. Lorsqu’on travaille avec des petits groupes de gens qui traversent, ensemble, les mêmes événements, on s’aperçoit qu’ils sont capables de désigner ceux qui souffrent d’une façon autre que la souffrance "normale", reconnue collectivement. Il faut donc attacher la plus grande attention à ce qui représente, pour les gens, un signe de souffrance ou d’inadaptation : par exemple, dans un camp de réfugiés à Kenema, en Sierra Leone, un adolescent qui refuse d’aller chercher du bois pour le feu et de participer aux tâches collectives, cela ne va pas ! Il s’agit d’un signe "d’appel" qui a une réelle valeur pour l’entourage. Un autre exemple, dans un autre contexte : il s’agissait d’un petit garçon de cinq-six ans, à Tabbah, au sud de Gaza. Nous étions dans une maison à moitié détruite par les tirs israéliens ; les familles qui habitaient là s’étaient regroupées dans une pièce du rez-de-chaussée et nous discutions avec eux, avec des tirs à côté de la maison, l’odeur âcre des lacrymogènes ; autant dire que tout le monde, eux et nous, avions peur et que nous étions plongés dans une expérience traumatique ; mais au milieu de nous tous, les mères désignaient précisément ce garçon comme traumatisé, présentant une souffrance psychologique. Un point important, lorsque nous effectuons en pratique ce type de différenciation et d’identification, c’est de ne pas stigmatiser ces gens comme malades, tout en prenant en compte l’impact parfois très grave de ce qu’ils ont vécu. Sur un plan plus collectif, nous avons vu que la notion de personnes plus vulnérables dans une population (bébés, adolescents, femmes etc.) et de populations vulnérables dans un contexte plus large, nous aident à déterminer plus précisément les besoins et la façon dont nous allons diriger notre action. Traiter des gens traumatisés alors même que la guerre ou le conflit continuent a encore moins de sens puisqu’ils sont re-traumatisés de façon répétée Cela rejoint la question, soulevée plus tôt, de la pertinence de soins au moment-même des traumatismes et de la spécificité de notre approche dans ces situations, alors que nous ne saurions soigner, en principe, que dans l’après-coup. Mais il y a deux arguments cliniques à considérer et à distinguer : la question des traumatismes répétés et cumulés et la question du moment où l’on intervient. Une première question est celle des traumas cumulés. En fait, on travaille toujours auprès de personnes qui ont cumulé des expériences traumatiques et très rarement auprès de personnes qui auraient eu une expérience unique. Deuils traumatiques, pertes multiples, événements inhumains, peurs, déscolarisation, violences subies ou agies, privations : il s’agit souvent d’un ensemble d’atteintes de l’intégrité de la personne qui dépasse le seul aspect traumatique. Ce ne sont pas forcément les mêmes personnes qui sont traumatisées à chaque fois mais une personne peut, souvent, présenter plusieurs traumatisations successives, être affectée par plusieurs pertes, plusieurs agressions, contraintes, etc. De plus, nous sommes toujours confrontés à la complexité des histoires familiales et individuelles. Les événements traumatiques se placent dans le cours d’une histoire singulière, ils ne sont pas comme des corps étrangers, une balle par exemple, qu’il s’agirait d’extraire. Ils se conjuguent avec des souvenirs, le récit collectif, la façon dont la culture dans laquelle on vit considère et représente ce qui est ou ce qui n’est pas traumatique. En deuxième lieu, l’opposition entre intervention directe, contemporaine de la guerre et l’intervention à distance, pour panser les blessures psychiques nous a amenés à revoir nos façons de faire à partir des travaux de la psychiatrie militaire ; en particulier pour ouvrir le programme mobile de Gaza. Si on suit les principes de soins des militaires, par exemple les principes de Salmon (1917), il faut plutôt intervenir : immédiatement, sur place, de façon simple, en se centrant sur les symptômes. Le moment de l’intervention (quand) va ici déterminer le type de troubles que l’on va traiter et la façon dont on va organiser les soins (comment). Ainsi, à Gaza, les soins sont organisés à partir de visites à domicile, en séquences brèves, sur 5 à 6 séances. Mais ce qu’il y a de particulier à travailler au cœur de la guerre, c’est d’être plus proche de ce que vivent les gens, d’être plongés avec eux dans cette espèce d’œil du cyclone : le cyclone dévaste tout, mais au milieu, il y a une sorte d’équilibre particulier que l’on peut appeler "néo-culture" de guerre, de survie… A être là, à ce moment, il est évident qu’on réduit au plus qu’on peut le faire la distance qui sépare toujours ceux qui souffrent de ceux qui soignent. Il est impossible, par contre, de dire si ces soins urgents ont une valeur préventive, permettent ou pas d’atténuer l’impact des traumatismes à venir. A Gaza comme à Hébron, dans ces situations de guerre "en cours", on est alors plus dans la réanimation psychique (aider les personnes les plus touchées à passer un cap critique), que dans le curatif ou le préventif. Mais la décision d’ouvrir à tel ou tel moment une mission de santé mentale ne repose pas que sur des arguments cliniques. Des facteurs de politique globale de l’O.N.G., de son positionnement dans le pays, de sécurité sont aussi à prendre en considération. Le conflit a toujours plusieurs sens, plusieurs interprétations, et l’approche psychologique s’inscrit nécessairement dans le flux, parfois contradictoire, de ces significations. Les différences culturelles entre ceux qui soignent et ceux qui sont soignés sont telles que cela rend impossible des soins psychiques On pourrait sous-entendre que ce problème est spécifique aux programmes de santé mentale et qu’il ne se pose pas pour des chirurgiens ou des nutritionnistes. Ceci est bien sûr totalement faux. Le dernier colloque de M.S.F. sur les problèmes de nutrition en situation humanitaire (2) a bien montré l’importance des facteurs culturels dans la malnutrition et sa prise en charge. En ce qui concerne les soins psychiques, on est amené à travailler dans des contextes où les soins traditionnels habituels peuvent être très éloignés, et même contradictoires avec les méthodes de soins que nous utilisons. Ceci est vrai pour l’ensemble de la médecine humanitaire ; je prendrai simplement un exemple donné par Rony Brauman dans l’ouvrage qu’il a récemment coordonné (2000). Il rapporte que dans certaines situations de famine, ce sont les vieux qui réclament de recevoir en priorité l’aide alimentaire, parce qu’ils sont garants de la cohésion sociale, alors que notre hiérarchie morale nous pousserait à nourrir d’abord les plus vulnérables, les enfants. Il faudra alors trouver une solution, une stratégie qui tienne compte de cette différence de point de vue à laquelle se heurtent les humanitaires. Cet exemple illustre bien le fait suivant : les conceptions de la souffrance et des désordres psychiques, somatiques et sociaux sont très différentes d’une culture à une autre, ainsi que les conceptions sur les méthodes de soins ; cela nous oblige à adapter, modifier voire abandonner dans certains cas nos méthodes "occidentales", mais cela ne constitue pas a priori une impossibilité d’agir. Alors, ouvrir un programme en Sierra Leone ou pas ? Qu’est-ce qui est le plus difficile à penser de la façon dont on construit les enfants-soldats en utilisant des techniques de conditionnement psychologique parfois très modernes ou de la façon dont on les traite par des cérémonies de purification qui sont des formes de thérapies traditionnelles ? Dans le camp de Kenema, une jeune psychologue expatriée non formée à la psychiatrie transculturelle, mais suffisamment à l’aise pour ne pas imposer son savoir, travaille avec des enfants en utilisant des techniques métissées, témoignant aussi bien de sa propre influence que de celle des assistants sierra léonais avec lesquels elle anime ses groupes d’enfants, de celle des enfants eux-mêmes, de la culture ambiante (3). Dans un autre camp de Kenema, une O.N.G. américaine prépare sur place son programme de santé mentale en associant les techniques de "problem solving" (4) aux techniques de catharsis proches des cleansing ceremonies (5) ; les formations sont métissées, il y des ateliers sur le traumatisme et des ateliers sur les représentations traditionnelles sur la mort et les morts, les enfants, le mariage, le viol, etc. Je développe un peu cet exemple parce que là, il me semble que le plus compliqué n’est pas de construire avec les Sierra Léonais des dispositifs de soins psychiques qui leur conviennent. En fait, le plus difficile a été posé de la façon suivante, alors que la guerre n’en finissait pas de finir : comment travailler, sur le plan psychique, dans un pays où les bourreaux circulent librement, participent pour certains au gouvernement, ne sont pas jugés ? Comment ouvrir un programme psychologique si les droits de l’homme ne sont pas respectés ? Y a-t-il là un préalable ? Les soins psychologiques sont longs, coûteux en ressources humaines, et s’adressent à tellement peu de personnes que le jeu n’en vaut pas la chandelle La temporalité psychique est sans aucun doute différente de la temporalité événementielle. C’est ce qui a fait penser dans un premier temps que les programmes de santé mentale ne peuvent pas correspondre aux situations d’urgence, lorsque celles-ci impliquent de s’occuper de milliers de personnes à la fois. Mais il n’existe nulle part des soins psychiques de masse. C’est ce qui amène certaines O.N.G. à une approche psychosociale ou communautaire qui vise à mobiliser et à former sur des bases simples des agents de santé mentale qui pourront traiter ou aider un plus grand nombre de personnes. C’est aussi ce qui pousse à rechercher des méthodes rapides de traitement, nous l’avons déjà évoqué : on cible le traumatisme, on applique des techniques ultra-brèves, dites de debriefing, on forme très vite des personnes capables, en principe, d’appliquer ces méthodes. Malheureusement, l’efficacité de ces techniques est loin d’être établie, elles pourraient mêmes, parfois, être plus nocives que thérapeutiques (Summerfield 1995). En outre, prendre le traumatisme, le "P.T.S.D." comme cible unique, c’est passer à côté d’une large variété de troubles et de réactions, qui sont liées au contexte, à la guerre ou au déplacement, mais qui ne peuvent pas être assimilées purement et simplement à des troubles post-traumatiques au sens strict : états dépressifs, deuils, états anxieux, troubles psychosomatiques, états psychotiques ; chez les enfants : troubles des apprentissages, difficultés de sommeil, d’alimentation, énurésie, etc. Le choix, à M.S.F. et dans d’autres O.N.G. françaises, est à la fois de prendre en compte la complexité des situations et de se fixer des limites. Par exemple, en Sierra Leone, il n’existe aucun système de santé mentale, un seul psychiatre pour tout le pays, pas ou peu de psychologues ; on ne peut prétendre régler les problèmes de santé mentale à l’échelle du pays. Le choix est fait de sélectionner un camp de réfugiés et de "returnees" (6), de travailler dans ce camp, de former par compagnonnage des auxiliaires de santé mentale qui pourront bénéficier de formations théoriques complémentaires assurées par d’autres O.N.G.. A Gaza, on va vers les familles qui habitent des zones précises de la Bande de Gaza. Ce ne sont pas des choix et des fonctionnements autistiques, qui excluraient une prise en compte de la réalité globale du pays ; ce sont des objectifs, parfois des challenges, à la hauteur de nos possibilités. Il existe beaucoup d’autres a priori que l’on pourrait analyser ; par exemple : Les psychologues et psychiatres sont tellement divers dans leur conception des troubles psychiques et des traitements qu’il n’est pas possible de construire des guide-lines, des méthodes standardisées. Les programmes tournent tous autour de la notion de P.T.S.D. et de personnes qui ont des pathologies réactionnelles et pas des pathologies chroniques, indépendantes de la situation de guerre ou de catastrophe. Ils ne s’intéressent donc pas aux malades mentaux et passent à côté de ceux qui auraient vraiment besoin de soins… Sur le dernier point, je dirai simplement que les malades mentaux, s’ils ne forment pas une population "cible" pour la plupart des programmes de santé mentale, se retrouvent quand même dans ces programmes parce qu’ils font partie des plus vulnérables, des plus fragiles. Par exemple, le programme mères-bébés de Hébron n’avait pas pour objectif de soigner et organiser la prise en charge des enfants avec des pathologies développementales (d’origines diverses, génétiques, périnatales, etc.), mais ces enfants se retrouvaient dans une proportion non négligeables parmi les enfants dénutris que les mères n’arrivaient pas à nourrir, du fait, donc, de difficultés complexes et de cercles vicieux dans lesquels la pathologie personnelle prenait sa place parmi d’autres facteurs : psychologiques, familiaux, économiques, etc. Pourquoi ? Quand ? Comment ? Je pense qu’il est clair, après l’exposé de ces différents points, que nous ne disposons pas aujourd’hui de critères opérationnels permettant de répondre de façon définitive à toutes les questions. Il faut rappeler que les programmes de santé mentale n’existent que depuis 1988 avec le programme mené en Arménie après le séisme de Gumry (Moro 1995), soit à peine quinze ans. Je vais essayer cependant de proposer quelques idées de base, prélude à l’établissement de "recommandations" pour l’ouverture et le suivi des missions de santé mentale. Dans un souci de clarté, je propose cinq paramètres pour chacune des trois questions proposées dans le titre : Pourquoi ? Quand ? Comment ? (voir figure 1). Pourquoi ? La question de l’éthique La première motivation à ouvrir un programme de santé mentale est d’ordre moral : des personnes souffrent des violences, des pertes, des contraintes qui leurs sont imposées par le fait d’une guerre ou d’une catastrophe, et elles ne peuvent faire face par leurs seules ressources, elles demandent une aide. Ce schéma simple est en fait à compléter par une argumentation qui prend en compte les types de souffrance dont il s’agit et ce qui les cause. 1/ Face à "l’inhumanitaire", opposer l’humanitaire Les techniques psychologiques de la guerre sont nombreuses, la guerre n’utilise pas que les armes pour tuer et blesser les corps, elle va mettre au point de façon "instinctive" ou réfléchie des méthodes pour tuer ou blesser psychiquement, d’une part et pour fabriquer des combattants efficaces, d’autre part. De cette façon, la guerre agit sur les populations comme sur les individus. On ne peut pas envisager, par exemple, la question des traumatismes psychiques sans réfléchir sur la façon dont les combattants s’y prennent pour traumatiser leurs adversaires, ce qu’on peut appeler la fabrication du trauma. Pour sortir d’explications psychologiques complexes, on peut se reporter à la démonstration d’une philosophe, Hannah Arendt (1990), sur la façon dont se détruit l’humanisation d’une personne pour l’amener à ce qu'elle appelle le "vécu de désolation" et, à partir de là, à commettre les pires atrocités. 2/ Populations "en danger", exposées, à risque Plutôt que de parler, avec des termes très "militaires", de populations "cibles", je préfère utiliser le terme de "populations en danger", titre de différents rapports annuels de Médecins sans Frontières (7). Il s’agit des populations en détresse du fait de la guerre ou de l’arbitraire, et l’action humanitaire se resitue "dans un environnement" précis, politique, sociologique, historique. Elle ne se définit plus seulement comme une intervention extérieure dans une situation de crise ou d’urgence ; ce peut être après une guerre ou au cœur d’un conflit larvé qui, associé à des phénomènes climatiques et économiques va jeter une population dans la détresse et la famine. Dans un esprit sans doute pratique, la psychiatrie humanitaire en est venue à définir des sous-groupes à partir des violences qu’elles ont subies. Par exemple, il y a des programmes "femmes violées", des programmes "enfants des rues", etc. Il faut bien être conscient que ces désignations ont des effets pervers, en particulier celui de stigmatiser des personnes qui ont une identité plus complexe que la désignation psychosociale qu’elles reçoivent. Nous aurions plutôt intérêt à identifier des zones, des contextes dans lesquels les gens sont particulièrement vulnérables sur le plan social et psychique, avec, pourquoi pas, une estimation du niveau de détresse psychosociale : population en danger de niveau 1, 2, 3, etc. ? 3/ Besoins identifiés Pour mieux connaître ce "niveau de détresse" et lui donner un contenu descriptif, il faut faire une mission d’exploration qui va chercher à identifier et à évaluer les besoins, selon une démarche adaptée de type médical, empirique. Dans ce genre de mission, les contacts avec la population, avec les personnes actives dans leur communauté, les réseaux associatifs sont souvent plus importants que les contacts protocolaires avec les administrations, lorsque celles-ci existent et subsistent. D’autre part, il faut tenir compte de la capacité toujours étonnante des gens à identifier leur souffrance psychologique à condition qu’ils puissent s’exprimer "à côté", en contrepoint du discours collectif. Ce qui suppose de les rencontrer ! 4/ Atteintes spécifiques du lien social Dans certaines situations d’anomie, de désorganisations sociale et culturelle extrêmes, lorsque l’on parle parfois, à tort ou à raison, de "chaos", on peut être sûr que les individus sont touchés, affectés souvent de façon grave. Lorsque le lien social est attaqué, détérioré, c’est en même temps tous les liens interindividuels qui sont concernés. La violence pénètre dans les familles, touche les relations les plus intimes ; par exemple, pour reprendre les facteurs de malnutrition des bébés de Hébron, ce sont là les interactions mères-bébés ; on peut citer aussi l’impossibilité effective de beaucoup d’enfants-soldats de pouvoir réintégrer leur famille ; la dislocation des familles à composantes culturelles diverses pendant les guerres en ex-Yougoslavie, etc. Le lien entre les individus est de même "nature" que les "liens intrapsychiques", c’est-à-dire ce qui donne cohérence et structure à notre vie mentale et à nos actions. On conçoit alors comment se déduit facilement la nécessité d’aider les individus dans les situations d’atteinte extrême du lien social. 5/ Espace humanitaire / niche d’humanité La mission de santé mentale va s’installer dans un pays où la présence de l’O.N.G., par exemple M.S.F., a préparé auprès des populations le terrain de confiance nécessaire, préalable. On a développé récemment ce terme d’espace humanitaire qui correspond d’abord, de mon point de vue, à la restauration d’un espace de sécurité minimum. Une mission de santé mentale n’est jamais, ne doit jamais être isolée de ce contexte d’aide, de présence, et de soins. Les psychologues et les psychiatres sont dans un rapport d’affiliation à leur O.N.G., c’est leur niche culturelle : ils ne travaillent pas en leur nom propre mais leur individualité est fortement engagée. Ils peuvent participer à la transformation de cette niche culturelle en niche d’humanité par leurs techniques personnelles : par exemple quand un individu témoigne de l’horreur de ce qu’il a vécu, aller au-delà, pour passer du témoignage au soin psychologique. Quand ? La question de la stratégie 1/ On décide d’adjoindre à la représentation morale et politique des faits, une représentation psychologique et culturelle. C’est le passage de l’empathie au trauma : les humanitaires éprouvent bien sur une empathie pour la population en détresse qu’ils vont aider. Ils peuvent se dire : il faut envoyer des "psy" pour aider les gens, c’est trop dur ! Mais il est nécessaire de dépasser cette première réaction, d’ordre émotionnel, et qui donc ne va pas durer très longtemps. Il s’agit de passer ensuite à une approche clinique, centrée ou non autour des notions de traumatisme et d’état post-traumatique. De la même façon, l’approche juridique, qui prend de plus en plus sa place dans l’humanitaire, va dégager des situations où les gens souffrent directement des atteintes de leur intégrité (groupale, familiale, corporelle, psychique). On passe alors du droit humanitaire à la prise en compte de "ce que ça fait" aux individus d’être objets de violences contre eux-mêmes et contre leur culture, de ce que ça modifie dans la façon de s’occuper des enfants, dans la façon de grandir, de passer son adolescence, de fonder une famille, etc. Les comportements habituels de l’être humain peuvent être atteints par le fait que ses droits élémentaires soient niés ou bafoués. Là encore, il est nécessaire de passer du Droit à la clinique, du témoignage au soin. 2/ Il y a urgence. Cette urgence peut être imposée par la clinique (les bébés de Hébron que nous prenions en charge, par exemple, risquaient de mourir de dénutrition en l’absence de prise en charge psychologique) ou par la situation (à Gaza, le soutien médical et psychologique est rendu nécessaire par les conditions de vie crées par la guerre). 3/ La population le demande. Soit directement (comme lors de la première mission en Palestine, où ce sont donc les Palestiniens qui avaient souhaité une action M.S.F.), soit indirectement, par exemple à travers la sensibilisation aux souffrances psychiques des équipes médicales sur place. Dans leur travail médical ou logistique, dans leur contact étroit avec la population, les équipes constatent les dégâts psychologiques produits par la guerre ou la catastrophe et demandent alors que le programme soit complété par un volet psychologique et psychiatrique : c’est le cas en Sierra Leone dans le programme médical ouvert dans les camps de réfugiés à Kenema. 4/ C’est réalisable d’un point de vue logistique. Il y a l’exigence d’un minimum de sécurité pour les expatriés et pour les populations elles-mêmes (8). L’importance d’une présence préalable, sur le terrain, de l’O.N.G., est facile à comprendre. Il aurait été impensable d’ouvrir dans l’urgence un programme médico-psychologique à Gaza, fin 2000, si M.S.F. n’avait pas été impliqué en Palestine depuis 1993. 5/ Aussi longtemps que nécessaire. La question de la durée est souvent mise en avant, comme une réticence par rapport aux programmes psychologiques. En fait, il est possible de dispenser des soins psychologiques sur des durées relativement brèves, qui ne dépassent pas les durées d’autres types de programmes purement médicaux. Il faut cependant avoir en tête deux points. Tout d’abord, les troubles post-traumatiques ne s’arrêtent pas si la guerre s’arrête, et on retrouve bien là une distinction essentielle entre événements, expériences traumatiques, et troubles dus aux traumatismes. Les "après-guerres" sont riches d’espoirs et de processus de reconstruction, mais elles sont riches aussi de troubles psychologiques et psychosociaux de tous ordres. Il faut donc tenir compte de la longueur des traitements mais surtout de la durée de certains troubles post-traumatiques. De plus, la mise en perspective de l’histoire du programme de santé mentale avec l’histoire de la guerre et de la post-guerre, des histoires individuelles avec l’histoire collective est toujours une nécessité. Les soins psychologiques ne se déroulent pas dans l’abstrait, ils sont fortement conditionnés par l’évolution du contexte. Par exemple, les réfugiés des camps de Sierra Leone vont avoir une évolution personnelle très influencée par la possibilité ou l’impossibilité de retourner dans leur village. Ceci ne veut absolument pas dire, par contre, que tous leurs problèmes psychiques seraient résolus par le retour chez eux. Il ne faut pas confondre l’histoire collective, communautaire et l’histoire singulière de chaque personne, il s’agit de tenir compte de l’articulation de l’une l’autre. Comment ? La question de la "résilience" des programmes Un des problèmes cruciaux que nous avons à résoudre est de construire des programmes de santé mentale qui soient assez solides, "résilients" comme on le dit aujourd’hui, c’est-à-dire qu’ils puissent "encaisser" les chocs provoqués par les événements et les contextes durs dans lesquels ils sont placés. Quand je parle des programmes, je parle en fait des personnes qui effectuent ces programmes : en effet, les programmes de santé mentale reposent avant tout sur la personnalité des acteurs de terrain, expatriés et locaux. Comment faire, donc, pour que nos programmes de santé mentale soient suffisamment "résilients" ? La collaboration avec des médiateurs culturels est indispensable : ce sont les traducteurs - qui ont un rôle fondamental puisqu’ils participent aux consultations et qu’ils traduisent à la fois la langue et la culture - les chauffeurs, logisticiens, différentes personnes de la communauté qui aident l’O.N.G. d’une façon ou d’une autre, des personnes particulières : je pense là, à propos des programmes en Palestine, à des psychologues israéliennes qui ont pu effectuer des supervisions pour nos psychologues expatriées et palestinienne, ce qui permettait des échanges dans un contexte de conflit, entre les deux parties. Ces médiateurs sont, en même temps, ceux qui nous ouvrent les portes de la maison, ils nous guident et nous protègent, ils nous rendent compréhensible ce qui pourrait rester obscur : pour nous ce sont des "éclaireurs". En conclusion, je voudrais souligner un dernier point et faire une citation. Le point important, c’est qu’il existe aujourd’hui un formidable courant de réflexion dans le champ de la psychiatrie humanitaire. M.S.F. s’inscrit bien dans ce courant avec des groupes de réflexion, des enseignements, des colloques et des publications. La citation est tirée de la bouche de cette "haute figure de la résilience" : Mère Courage, de Bertolt Brecht. Mère Courage a perdu un de ses fils : Schweitzerkas. Le deuxième, Eilif, a disparu et là, sa fille Catherine, muette, vient de se faire attaquer en allant chercher des marchandises pour le commerce de sa mère, qui vit de la guerre. A ce moment, passe l’enterrement d’un chef de guerre : « L’aumônier : Maintenant, ils enterrent le grand capitaine. C’est un moment historique.
BIBLIOGRAPHIE Arendt A. La nature du totalitarisme. Paris : Payot ; 1990. Baubet T, Gaboulaud V, Grouiller K, Belanger F, Vandini PP, Salignon P, Bitar D, Moro MR. Facteurs psychiques dans les malnutritions infantiles en situation de post-conflit. Evaluation d’un programme de soins de dyades mères-bébés malnutris à Hebron (Territoires Palestiniens). Ann Méd-Psychol 2003 ; (161) : 609-13. Beradt C. Rêver sous le IIIe Reich. Paris : Payot/Rivages ; 2002. Brauman R. (Ed.) Utopies sanitaires. Paris : Le Pommier/Fayard/Médecins Sans Frontières : 2000. Doray B. L’Inhumanitaire ou le cannibalisme guerrier à l’ère néolibérale. Paris : La Dispute/Snédit ; 2000. Green E, Honwana A. Indigenous healing of war-affected children in Africa. IK-Notes 1999 ; (10) : 1-4. Labaume C. Paroles d’ex-détenus palestiniens. L’autre, Cliniques, Cultures et Sociétés 2000 ; 1 (3) "Dire sa souffrances" : 531-3. Martin D. Psychiatrie et catastrophes : le point de vue d’un humanitaire. In : Moro MR, Lebovici S. (Eds) Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie. Face au traumatisme. Paris : P.U.F. ; 1995. p. 17-20. Moro MR. Tremblement de terre en Arménie : le psychiatre et le réanimateur. In : Moro MR, Lebovici S. (Eds) Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arménie. Face au traumatisme. Paris : P.U.F. ; 1995. p. 129-51. Salmon TW. War neuroses (shell-shock), Lectures, illustrated with motion picture films, prepared by Direction of the Surgeon General for use in the Medical Officers Training Camps, N.Y. National Comm. Mental Hygiene. Mil Surg 1917 ; (41) : 674-93. Summerfield DA. Debriefing after psychological trauma. Inappropriate exporting of western culture may cause additional harm. BMJ 1995 ; 311(7003) : 509.
Figure 1 : Pourquoi, quand, comment mettre en place un programme des soins psychologiques ?
RESUME Mettre en place une mission de soins psychologiques. Pourquoi ? Quand ? Comment ? ABSTRACT Setting up a mental health care mission. Why ? When ? How ? RESUMEN Puesta en obra de una misión de atención sicológica. ¿ Porque ? ¿ Como ? ¿ Cuando ?
* Psychiatre et psychanalyste, consultant pour M.S.F.-France depuis 1993. Il est notamment intervenu en Sierra Leone, au Pérou, dans les Territoires Palestiniens. E-mail : christian.lachal@wanadoo.fr (2) Les communications de ce colloque qui s’est déroulé en juin 1999, ont été publiées dans les revues L’autre, Cliniques, Cultures, et Sociétés 2000 ; 1(1) "Nourritures d’enfance" et Psy-News 2001 ; (2). (4) Forme de thérapie d’inspiration cognitivo-comportementale centrée sur les difficultés rencontrées par les patients. (5) Les cleansing ceremonies sont traditionnellement des cérémonies de purification destinées aux personnes ayant transgressé des tabous. Sur ces cérémonies au Mozambique et en Angola, voir : Green & al. 1999. (6) Sierra Léonais déplacés à l’intérieur de leur pays, ou partis en Guinée ou au Libéria, et n’ayant pu pendant une période, retourner dans leur région du fait de la poursuite des combats. (8) Il faudrait développer ici le problème de la mise en danger possible, par l’approche psychologique, de certaines personnes. Par exemple, lorsque l’on soigne des combattants, lorsqu’il y a un travail de recueil de témoignage qui se croise avec des soins psychologiques, lorsque l’on construit des dispositifs de soins avec telle ou telle faction, car même avec une bonne connaissance de la situation locale, il est toujours possible de se tromper. |
